慢性中耳炎

概述:

慢性化脓性中耳炎是中耳粘膜、骨膜或深达骨质的慢性化脓性炎症，常与慢性乳突炎合并存在。多因急性化脓性中耳炎延误治疗或治疗不当、迁延为慢性；或为急性坏死型中耳炎的直接延续。鼻、咽部存在慢性病灶亦为一重要原因。一般在急性炎症开始后6~8周，中耳炎症仍然存在，统称为慢性。临床上以耳内反复流脓、鼓膜穿孔及听力减退为特点。有部分中耳炎可引起严重的颅内、外并发症而危及生命。根据病理及临床表现分为三型： 单纯型、骨疡型、胆脂瘤型。

病因:

慢性中耳炎可由急性中耳炎,咽鼓管阻塞,机械性创伤,热灼性和化学性烧伤及冲击波创伤所致.根据穿孔类型,可分为两大类：(1)由紧张部良性的中央性穿孔,和(2)由较危险的鼓膜紧张部边缘性或松弛部的上鼓室穿孔所引起.

病理:

鼓膜中央性穿孔指在穿孔边缘和骨性骨沟之间还有一些鼓膜组织存在.这类穿孔可导致传音性聋.上呼吸道感染或因洗澡,游泳而使水进入内耳时,可使慢性中耳炎加重.常由革兰氏阴性杆菌和金黄色葡萄球菌所引起,导致无痛的,脓性并有臭味的耳漏.持续性恶化可形成耳息肉(肉芽组织可经穿孔而脱垂至外耳道)和中耳破坏性病变,如砧骨长突的坏死.耳息肉是一项严重的体征,几乎不变地可伴有一种良性肿瘤,即胆脂瘤的存在.

松弛部的上鼓室穿孔可经穿孔导入上鼓室.边缘性穿孔常见于紧张部后上方,穿孔边缘与骨性鼓沟之间无鼓膜组织残存.边缘性穿孔是由急性坏死性中耳炎产生,它破坏大面积的鼓膜,包括鼓环和中耳粘膜.这类穿孔如中央性穿孔那样可伴有传音性聋和耳漏转甚.与中央性穿孔比较,边缘性穿孔更易产生诸如迷路炎,面瘫和颅内化脓的并发症.

松弛部和边缘性穿孔常与胆脂瘤有联系.在急性坏死性中耳炎愈合过程中,残余的粘膜上皮层和外耳道复层鳞状上皮可移行以覆盖裸露的区域.一旦复层鳞状上皮长入中耳,它开始脱屑并堆积形成胆脂瘤.胆脂瘤也可为松弛部的复层鳞状上皮基底层的增生,松弛部或紧张部鼓膜的进行性内陷和中耳长期感染产生的鳞状上皮化生所形成.上皮脱屑以同心层方式不断地扩大堆积,以及上皮的胶原酶破坏周围的骨组织.

胆脂瘤可在耳镜检查时见到中耳内有白色的脱屑,以及邻近穿孔边缘的外耳道有骨质破坏而被识别.其他未被疑及的胆脂瘤骨质破坏,可被CT显示.耳息肉常伴有胆脂瘤.胆脂瘤的存在,特别是伴有松弛部的穿孔,极大地增加发生严重并发症的可能性(如化脓性迷路炎,面瘫或颅内化脓).

症状:

耳漏是最常见的症状，耳漏性质由水样到黏稠恶臭皆有。有的病人是持续性耳漏，有的则偶而耳漏。 重听也是重要症状，一般若骨传导正常（指内耳听觉机能良好），仅20至30分贝的传导性听力障碍，病人多能适应社会生活。然而长期的慢性中耳炎，在反复流脓后，细菌的毒素或耳药物中之耳毒性物质都可能经由耳圆窗膜渗入内耳，而渐损害内耳听觉机能，形成混合型听力障碍。此时病人会渐感觉听力不足。中耳黏膜与听小骨损害后，听力也会为善。

耳呜也是常见的症状，特别是在长期的病例。病人常因耳呜才来就医，然而一旦发生耳鸣，便很难治好它。晕眩也是常见的症状，多数是发炎现象侵入迷路所引起，总之，一位慢性中耳炎的病人，如不接受治疗，可能会偶而或反复流脓，可能会发生耳呜，听力可能随时间愈来愈差，且中耳黏膜与听内、骨可能愈来愈受损。

体征:

耳漏是最常见的症状，耳漏性质由水样到黏稠恶臭皆有。有的病人是持续性耳漏，有的则偶而耳漏。 重听也是重要症状，一般若骨传导正常（指内耳听觉机能良好），仅20至30分贝的传导性听力障碍，病人多能适应社会生活。然而长期的慢性中耳炎，在反复流脓后，细菌的毒素或耳药物中之耳毒性物质都可能经由耳圆窗膜渗入内耳，而渐损害内耳听觉机能，形成混合型听力障碍。此时病人会渐感觉听力不足。中耳黏膜与听小骨损害后，听力也会为善。

耳呜也是常见的症状，特别是在长期的病例。病人常因耳呜才来就医，然而一旦发生耳鸣，便很难治好它。晕眩也是常见的症状，多数是发炎现象侵入迷路所引起，总之，一位慢性中耳炎的病人，如不接受治疗，可能会偶而或反复流脓，可能会发生耳呜，听力可能随时间愈来愈差，且中耳黏膜与听内、骨可能愈来愈受损。

诊断:

长期耳流脓伴不同程度的听力减退。鼓膜穿孔多在紧张部（单纯型），少数位于松弛部（胆脂瘤型）。后者乳突摄片显示骨质破坏。较易引起颅内外并发症如耳源性脑脓肿等。

治疗:

慢性化脓性中耳炎的治疗包括内科疗法与外科疗法。内科疗法包括局部治疗与药物治疗，其目的在使发炎状态的中耳成为无发炎状态，或可使流脓耳成为干燥耳，但须知许多干燥耳仍有中耳发炎现象。内科疗法不能矫正中耳在结构上的损害，如鼓膜破洞，听内、骨缺损等。内科疗法仅能使部分病例由发炎状态进入无发炎状态。中耳结构上的损害须由外科疗法重建、部分中耳发炎病例也须外科疗法才能去除发炎病社。因此外科疗法可以同时除去发炎病灶与重建中耳结构。在慢性中耳炎的治疗上，内科疗法与外科疗法是相辅相成的。

预防:

积极防治感冒。感冒后不可用手捏紧鼻孔擤鼻涕。鼻涕可向后抽吸，由口吐出，或将手帕放在鼻孔前，轻轻将鼻涕擤出，亦可轻捏一侧前鼻孔，轻轻地擤出对侧开放鼻腔内的鼻涕。不要用尖锐的东西(如发夹、绒线针等)挖耳，以免碰伤鼓膜。最好戒除挖耳的习惯。对患急性化脓性中耳炎的患者应给予及时、适当的治疗，以防转化为慢性。游泳时须注意正确的姿势，防止鼓膜破裂和中耳发炎。患麻疹等急性传染病的病人，须注意口腔、鼻腔的清洁卫生，以防止中耳炎。