原发性肝癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，在世界每年新发肝癌中的42.5%出现在我国大陆，近20年来我国肝癌的死亡率增加了41.17%，已成为我国第二位的肿瘤病因。在我们刚跨入新世纪之际，回顾我国肝脏外科四十余年来的发展历程。主要进步可简要概括为：(1)在我国高发的原发性肝癌的临床诊治方面积累了较丰富的经验，其中50年代开始的肝脏解剖研究和规则性肝切除术，70年代开始的甲胎蛋白(AFP)检测及其由此建立的肝癌早诊早治方法，80年代医学影像技术的进步，以及相继出现的局部治疗、介入治疗方法，导致肝癌外科中\二期切除\，\复发再切除\两个创新性工作的出现，90年代以来建立在对肝癌恶性生物学研究基础的更为合理的、个体化的综合治疗概念等，对肝癌外科发展均有重大意义。在肝脏外科技术方面，国内对规则性肝脏切除术，常温下间歇肝门阻断切肝术，无血肝切除术，局部根治性切除术，位于第一、二、三肝门的巨大肝肿瘤切除术等均进行了工作，积累了国际上最大宗的临床肝切除病例数并大大提高了肝癌诊疗水平。(2)尽管我国临床肝移植起步较晚，但在七十年代初步尝试的基础上，近年来又重新形成良好的研究热头，技术水平和疗效均有显著提高。(3)在肝癌研究方面，对肝癌的病因学，相关基因，转移复发机制，信号传导，生物治疗等方面已具有较高研究水平，其中不乏一些在国际同类研究中处于前列的工作。
尽管我国肝脏外科发展迅速，但远未达到成熟的水平，突出的问题是原发性肝癌的远期疗效并不理想，我院自1960-1996年共施行肝癌肝切除3932例，术后5年生存率为36.1%，影响疗效的主要因素是复发。此外，能作手术切除的肝癌不足1/5。因此，当前提高肝癌外科总体疗效的关键在于对术后复发的预防和治疗，以及选择合理的综合治疗手段延长中晚期肝癌患者的生存时间。对目前肝癌外科的一些问题作者有如下探讨。
1.提高肝癌术后的无瘤生存率
大肝癌切除术后5年复发率约60-80%，小肝癌亦达到40-50%。
综合国内及我院3932例肝切除的资料表明，肝癌切除后总体5年生存率1977年以前为16.0%，1978-1989年为30.6%，1990年后则为48.6%，疗效有所提高，以近十年来的进步更为显著，但同期患者术后的5年无瘤生存率为23.3%，表明随着综合治疗的进步，带瘤生存时间在总体疗效中起着重要作用，如何提高无瘤生存率就显得甚为重要和迫切。
无瘤生存以根治性切除为基础，临床上以距瘤体2cm完整切除肿瘤，影像学或术中未发现血管或胆管癌栓，肿瘤包膜完整，切面阴性，完整切除可能的肝癌转移灶，术后AFP阳性者转阴为根治切除依据。我们认为以下几个方面对提高肝癌的术后无瘤生存率有密切关系。(1)早期切除：早期切除无疑是提高无瘤生存的关键性因素，我院3932例肝癌术后5年生存率为36.1%，而同期＜5cm的小肝癌709例术后5年生存率达79.0%，其中＜3cm者达83.3%，可见早诊早治与提高术后生存率密切。此外，从肝癌分期看我院1990.1-1995.12的1725例肝癌切除中，3.0%为TNMⅠ期(T1N0M0)，38.6%为Ⅱ期(T2N0M0)，36.7%为Ⅲ期(T3N0M0)或(T1-3N0M0)，20.5%为Ⅳa期(T4N0-1M0)，1.2%为Ⅳb期(T14N0-1M0)，全组术后平均无瘤生存时间为20.2个月，Ⅰ-Ⅳa期患者的5年无瘤生存率分别为38.4%、24.6%、15.9%和5.3%(P＜0.05＝。亚临床期和临床期的5年无瘤生存率分别为26.6%和22.3%(P＜0.05＝。因此，早诊早治仍是应当积极提倡的肝癌外科治疗原则。
(2)术前TACE：术前TACE对可切除性肝癌的抗复发价值评价不一，有作者认为术前TACE可能致癌细胞间的脱粘附增加转移复发的机会，另外TACE后短时间(1个月以内)的手术，可能不利于肝切除和术后肝功能的恢复。另有作者认为术前TACE对＞8cm肝癌有交往，＜8cm则无益。还有作者认为可手术切除的肝癌术前不应常规作TACE，不仅延误手术时期，而且增加病人痛苦和不必要的经济负担。我院对既往手术病例的临床和病理资料通过COX模型单因素和多因素分析表明，肝癌无包膜或包膜不完整，子灶的形成和早期血管侵犯是导致术后早期复发的重要因素，临床上也常见到包膜完整的巨大肝癌切除后获得长期生存。提示术前TACE的施行是否应个体化，对上述具有早期复发倾向者先作TACE仍不失为延长无瘤生存的一种措施，我院120例此类患者经术前TACEG再行手术切除后5年无瘤生存率为35.5-51.0%(依术前TACE不同次数)，显著优于对照组的21.4%。同时，作者不提倡术前TACE扩大化，应适用于上述有早期复发倾向，且肿瘤位于右叶，导管可超选至肝段动脉或亚段动脉，为肿瘤直接供者，否则TACE疗效不佳，延误手术时期影响疗效。
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